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Rückerstattungsmethoden Krankenkassen

Tier Garant oder Tiers Payant Zusammengefasst

Krankenkassen und Rückerstattungsmethoden

Prinzip Im schweizerischen Krankenversicherungssystem werden die Krankenpflegekosten nach Erbringung der Leistungen vergütet. Kennzeichnend für dieses Prinzip ist das sogenannte Kostenvergütungs- oder Rückerstattungsprinzip.

Die Leistungserbringer können für ihre Leistungen auf zwei Arten entschädigt werden:

  • durch die Versicherten, die dann wiederum die entstandenen Kosten von ihrem jeweiligen Versicherer vergütet erhalten (System des Tiers garant);
  • durch die Versicherer, wenn diese mit den Leistungserbringern vereinbart haben, dass deren Leistungen direkt entschädigt werden (System des Tiers payant).

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Was bedeutet das System des Tiers garant?

Nach Artikel 42 Absatz 1 KVG gilt das System des Tiers garant, sofern Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten schulden den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Rechnung des Leistungserbringers geht daher zunächst an die versicherte Person, die sie danach dem Versicherer weiterleitet. Dieser prüft die Rechnung und erstattet der versicherten Person den zu vergütenden Betrag nach Abzug der Kostenbeteiligung. Ob die Rechnung bereits vor der Rückerstattung des Versicherers beglichen werden muss, ist abhängig von der Zahlungsfrist des Leistungserbringers und der Rückerstattungsfrist des jeweiligen Versicherers. Diese Abrechnungsvariante ist für ambulante Behandlungen vorherrschend. Ein grosser Teil der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte rechnet im System des Tiers garant ab.

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Was bedeutet das System des Tiers payant?

Nach Art. 42 Abs. 2 KVG können Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet. Die Rechnung des Leistungserbringers geht an den Versicherer, der sie ihm vergütet. Danach stellt der Versicherer der versicherten Person deren Kostenbeteiligung in Rechnung. Für stationäre Behandlungen kommt immer das System des Tiers payant zur Anwendung. Diese Abrechnungsvariante wird vorwiegend in Spitälern, und zwar auch für ambulante Leistungen, in Pflegeheimen und im Bereich der ambulanten Krankenpflege gewählt. Das System hat sich auch bei der Arzneimittelabgabe in Apotheken etabliert. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Im Regelfall muss der Leistungserbringer der versicherten Person diese Kopie zukommen lassen, er kann aber mit dem Versicherer auch vereinbaren, dass dieser die Rechnungskopie der versicherten Person zustellt.

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Wichtig: Was bedeutet das system des Tiers soldant

Dieses Vergütungssystem kommt bei der Unfallversicherung zur Anwendung. Die Rechnung des Leistungserbringers geht direkt an den Versicherer. Da es bei der Unfallversicherung keinen Selbstbehalt und keine Franchise gibt, bezahlt der Versicherer den ganzen Betrag direkt an den Leistungserbringer. Wenn im System des Tiers garant der Anspruch auf Rückerstattung gegenüber dem Versicherer durch die versicherte Person (nach Art. 42 Abs. 1 KVG) dem Leistungserbringer abgetreten wird, spricht man auch von Tiers soldant, obwohl es sich nicht um einen eigentlichen Tiers soldant handelt, da Selbstbehalt und Franchise trotzdem von der versicherten Person selbst bezahlt werden müssen.